美國醫療保險的神奇玩法

美國醫療保險很機車，通常要先付到超過自付額 (deductible) 的金額，保險才會開始給付，每次看病還得負擔一定的比例 (通常是 10%)，直到自付的錢達到年度自付額上限 (Out of Pocket Maximum) ，保險才會全額給付。有一些保險方案是不管自付額 ，每次看醫生都交固定金額的共同承擔額 (co-pay)，但通常保費會高出不少，而且一些情況還是需要自付 10%（如手術），所以方案選擇就見仁見智。剛加入現在的公司時，因為覺得會常常跑醫院，一開始是選擇交共同承擔額的方案，之後算了一下開銷，發現如果真的常跑醫院，換成有自付額的方案反而更划算，因為該方案有包含 High Spending Account (HSA) 帳戶，公司每年發第一份薪水時會放錢進去，可以用在大部分醫療用途的開銷；如果無論如何都會花到年度上限 ，有補貼的情況下顯然更划算。

自從我去年把醫療保險換成用 HSA ，就發現一個很有趣的現象。

因為我僵直性脊椎炎需要打生物製劑，每個月都得訂藥寄到家裡。生物製劑的原價非常貴，即使有保險公司殺價，費用還是大約 $5000 鎂，要一直付到超過自付額，保險才會開始給付。然而並不是每個人都可以一次拿出 $5000 多鎂，這個藥實際上也沒有那麼貴，只是藥商知道保險公司會殺價，就先把價格提高，導致很多特殊藥物都是天價。廠商也怕患者因為價格過高，不願意買自己的藥，這樣自己一毛都賺不到，於是想出了一個貼心的辦法：幫患者負擔達到自付額之前的藥費。一旦達到自付額，之後的藥費大部分就會由保險買單，藥商還會再補助一部分，需要付的錢非常少。以我的例子來說，之後每次領藥，廠商都會跟保險收大約 $5000 鎂，而這一類藥物的共同承擔額是 $30，廠商會再補助 $25，等於我一個月只要付 $5。另外，因為藥費也會算進年度自付額上限，要達到上限完全不是難事，達到之後甚至連藥錢都不用付了，看醫生也是保險全額給付。

我的保險方案是整個家庭自付額 $3000 ，年度自付額上限 $4000 。雖然很莫名其妙的，由廠商付錢的第一次，藥竟然只要 $2700 左右 (大概是因為自己賣給自己，用的是成本價)，沒有達到自付額，如果在下次訂藥之前需要看醫生的話，就得自己負擔，但因為公司會放 $1500 到 HSA 帳戶，足夠讓我花到年度自付額上限了，等於一整年看病買藥只需要交每個月的保險費， HSA 帳戶剩下的錢，還可以拿去看牙醫 (美國的牙醫保險和醫療保險通常是分開的)。

我曾經問過藥商代表，為什麼不乾脆把藥價降低，才不用這麼迂迴？她告訴我，如果這樣做，保險公司還是會把藥價砍低，並且得到大部分的利潤，而病人付的錢還是一樣。不得不說，美國的醫療保險雖然糟糕，也是有它適合的玩法。